Foto: Dr. Martin Müllauer
Hybridabutment und provisorische Krone nach dem „One Abutment – One Time“-Konzept
Die klinische Evidenz für Früh- und Sofortimplantationen mit Sofortversorgung ist deutlich gestiegen und Studien zeigen, dass nachhaltig erfolgreiche Ergebnisse erzielt werden können, die mit konventionellem Vorgehen vergleichbar sind.11, 13, 29 Der erfahrene Implantologe Dr. Martin Müllauer, der seine Patienten seit mehr als zwei Jahrzehnten mit Implantaten und zudem seit zwölf Jahren mit Medentika-Implantaten versorgt, veranschaulicht am Beispiel einer Frühimplantation (Typ 3) in Regio 14 das erfolgreiche Vorgehen mit dem konischen, wurzelförmigen Quattrocone-System mit progressivem selbstschneidendem Mikro-Makro-Gewinde.
Für die erfolgreiche Frühimplantation und verzögerte Sofortimplantation im Rahmen implantatgetragener Einzelkronen ist die Primärstabilität ein entscheidender Parameter und das Implantatsystem der Wahl sollte eine hohe Primärstabilität auch in Situationen mit geringerer Knochendichte erzielen können.27 Galerie Abb. 1a: Röntgenologischer Ausgangsbefund: Tiefe Längsfraktur an Zahn 14. © Dr. Martin Müllauer Abb. 1b: Orthopantomogramm nach Entfernung des frakturierten Zahns 14. © Dr. Martin Müllauer Abb. 2: Auf Basis der dreidimensionalen Daten erfolgten die Analyse des Implantatlagers und die Planung des Implantats (Länge 11 mm, Ø 3,8 mm) mit prothetischer Versorgung. © Dr. Martin Müllauer Abb. 3a: Bogenförmige Schnittführung unter Erhalt der mesialen und distalen Papillenanteile. © Dr. Martin Müllauer Abb. 3b: Präparation und Bildung eines Rolllappens. © Dr. Martin Müllauer Abb. 4: Hydrodynamische Implantatbettaufbereitung. © Dr. Martin Müllauer Abb. 5: Implantatbett nach hydrodynamischer Knochenkondensation. © Dr. Martin Müllauer Abb. 6a: Quattrocone-Implantat mit wurzelförmiger Kontur verbunden mit einem progressiven Makrogewinde. © Dr. Martin Müllauer Abb. 6b: Insertion des Quattrocone-Implantats in Regio 14. © Dr. Martin Müllauer Abb. 7: Ein Gingivaformer hält das Emergenzprofi l frei, bevor die Titanbasis eingebracht wird. © Dr. Martin Müllauer Abb. 8a und b: Der Scanbody auf der Titanbasis (Ti-Base von Medentika für Sirona) ermöglichte den intraoperativen Scan. Nach dem Scan und der Farbbestimmung wurde der Gingivaformer wieder eingesetzt. © Dr. Martin Müllauer Abb. 8a und b: Der Scanbody auf der Titanbasis (Ti-Base von Medentika für Sirona) ermöglichte den intraoperativen Scan. Nach dem Scan und der Farbbestimmung wurde der Gingivaformer wieder eingesetzt. © Dr. Martin Müllauer Abb. 9: In der zweistündigen Pause für die Patientin wurden das Abutment und die Krone (e.max CAD-Block, Ivoclar Vivadent) sowie ein Langzeitprovisorium aus PMMA (Telio® CAD für CEREC, Ivoclar Vivadent) im CAD/CAM-Verfahren fertiggestellt. © Dr. Martin Müllauer Abb. 10: Nach der Verklebung der Titanbasis mit Multilink® (Ivoclar Vivadent) wurde das fertige Hybridabutment samt Schraube sterilisiert, im Implantat definitiv verschraubt … © Dr. Martin Müllauer Abb. 11: … und mit dem Langzeitprovisorium außer Kontakt versorgt. Dieses Vorgehen ermöglicht das „One Abutment – One Time“-Prinzip. © Dr. Martin Müllauer Abb. 12: Die postoperative Röntgenkontrollaufnahme (Ausschnitt aus Orthopantomogramm) veranschaulicht die optimale Platzierung von Implantat und Hybridabutment. © Dr. Martin Müllauer Abb. 13a und b: Klinische Kontrolle nach drei Monaten mit reizloser und stabiler Gingivasituation. © Dr. Martin Müllauer Abb. 13a und b: Klinische Kontrolle nach drei Monaten mit reizloser und stabiler Gingivasituation. © Dr. Martin Müllauer Abb. 14: Passung der gleichzeitig angefertigten e.max-Krone auf dem fertiggestellten Hybridabutment. © Dr. Martin Müllauer Abb. 15a und b: Die definitive e.max-Krone konnte auf dem identisch farbigen Abutment desselben Materials epigingival mit dem Composite-Zement Panavia™ V5 (Kuraray) verklebt werden. © Dr. Martin Müllauer Abb. 15a und b: Die definitive e.max-Krone konnte auf dem identisch farbigen Abutment desselben Materials epigingival mit dem Composite-Zement Panavia™ V5 (Kuraray) verklebt werden. © Dr. Martin Müllauer
Eine raue Implantatoberfläche begünstigt dabei Knochenanlagerung und Osseointegration. Es haben sich zum Erhalt des krestalen Knochenniveaus Implantate mit „Platform-Switch“-Design bewährt, bei denen der marginale Knochenverlust deutlich geringer ausfällt als bei Implantaten ohne „Platform-Switch“.21 Darüber hinaus sollte das Implantatsystem über stabile Verbindungselemente verfügen, um Komplikationen und Implantatverluste zu vermeiden.
Basierend auf eigener klinischer Erfahrung als System-Anwender der ersten Stunde seit 2014 hat sich in der Praxis bestätigt, dass Quattrocone bei Früh- oder Sofortimplantationen und Sofortbelastung auch im ästhetisch sensiblen Bereich überzeugt und nachhaltig gute Ergebnisse gewährleistet.
In das Konzept der wurzelförmigen Quattrocone-Implantate sind Erkenntnisse aus langjähriger Forschung und Entwicklung der optimalen Implantat-Schraubengeometrien für Sofortbelastung und Sofortimplantation integriert.1, 22
Zum einen schafft das selbstschneidende Mikro-Makro-Gewinde („High Profile“) die Grundlage, auch bei weicherem Knochenlager mit reduziertem Bohrprotokoll überdurchschnittlich primästabil und gleichzeitig knochenschonend zu versorgen. Die Gewindesteigung von 1 mm pro Umdrehung ermöglicht kurze Insertionszeiten, was ein knochenschonendes Vorgehen begünstigt. Das wurzelförmige Design des Implantatkörpers (verjüngter Implantatapex) erleichtert es, die Implantate im Apex-Bereich oder an anatomische Strukturen anzunähern und bietet zusätzlich Optionen bei schmalen Lücken.11 Zudem unterstützen „Bone Spreading“-Effekte (Keilwirkung), die im Zuge einer Gewinde- und Außengeometrie und durch eine unterdimensionierte Implantatbettaufbereitung ermöglicht werden, die möglichst knochenschonende Implantation. So empfiehlt sich das System auch bei schmalem Kieferkamm. Bei der Aufbereitung sind wenige Bohrschritte nötig; sie können abhängig von der Knochenqualität auf zwei Schritte reduziert werden, mit dem Ergebnis, dass mehr Knochen um das Implantat verbleibt und daraus eine Verdichtung des periimplantären Knochens mit höherer Primärstabilität resultiert.17, 20
Zu den wesentlichen Merkmalen der Quattrocone-Implantate zählt ebenso die bewährte SLA-Oberfläche (SLA: sandblasted, large-grit, acid-etched), eine der am besten dokumentierten rauen Oberflächen in der Implantologie. Sie reduziert mit ihren Osseointegrationseigenschaften nachweislich die Einheilzeit von Implantaten.6, 14 Die hochreine, korundgestrahlte und säuregeätzte Oberfläche erstreckt sich über die gesamte Implantatlänge bis zur maschinierten Implantatschulter und besitzt eine speziell für die Anlagerung knochenbildender Zellen dimensionierte Mikro-Makro-Rauigkeit, die eine stabile und langfristige Osseointegration des Implantats fördert. In Kombination mit dem koronalen Mikrogewinde und dem konischen Interface sorgt sie für eine ausgesprochen gute krestale Knochenbildung. Der tief einleitende konische Implantatanschluss verteilt die Kräfte ins Implantat, sorgt für hohe mechanische Stabilität und bietet eine Indexierung mit vier möglichen Rotationspositionen für eine eindeutige Positionierung des Abutments.
Einen weiteren Pluspunkt des Quattrocone-Systems stellt das konsequente Platform Switching dar. Dadurch wird der Übergang zwischen Implantat und Aufbau von der Implantatschulter nach zentral verlagert. Die nahezu mikrobewegungsfreie konische Verbindung zwischen Implantat und Abutment unterstützt den Erhalt des periimplantären Knochens, indem mechanische Irritationen möglichst vermieden werden. Das reduziert das Entzündungsrisiko und wirkt Knochenabbau entgegen. In Verbindung mit einer subkrestalen Implantatposition und dem koronalen Mikrogewindeanteil besitzt die ImplantatAbutment-Verbindung alle Systemvoraussetzungen für eine dauerhafte rot-weiße Ästhetik. Die Innenverbindung ist ausreichend lang, um Stabilität zu gewährleisten, und der Konuswinkel ist so gewählt, dass eine optimierte Kombination aus Dichtigkeit und prothetischem Handling (keine Höhendifferenzen zwischen Modell und oraler Situation, keine Kaltverschweißung) erzielt wird. Anwenderfreundlich ist zudem, dass der Innenkonus bei allen vier Implantatgrößen (Durchmesser 3,5 bis 5,0 mm) gleich ausfällt und alle Prothetikkomponenten in jeden Implantatdurchmesser passen (RI, Regular Interface). Das bedeutet, dass alle Abformpfosten, Gingivaformer und Abutments in jedes dieser Implantate passen. Das reduziert die benötigte Anzahl an Komponenten deutlich und schafft Übersichtlichkeit und Effizienz.
Eine Patientin, 77 Jahre, Nichtraucherin, mit insgesamt unauffälliger Allgemeinanamnese stellte sich mit Aufbissbeschwerden in Regio 14 in der Praxis vor. Klinisch zeigte sich ein altersbedingter teils ausgeprägter vertikaler Attachmentverlust bei vollständiger Bezahnung. Röntgenologisch war an Zahn 14 eine deutliche Längsfraktur mit Aufspaltung und Dislokation des distalen Wurzelfragments sowie eine Aufhellungszone zwischen den Wurzelfragmenten zu diagnostizieren (Abb. 1). Der Patientin wurden die Behandlungsalternativen und Versorgungsoptionen zum Lückenschluss nach Entfernung des Zahnes 14 dargelegt und die Notwendigkeit einer Parodontitistherapie besprochen.
Die Patientin entschied sich für ein Einzelzahnimplantat zur autarken Versorgung der Schaltlücke. An demselben Tag erfolgten die Entfernung des Zahns und die gründliche Alveolenkürettage. Bei der schonungsvollen Extraktion konnte die bukkale Lamelle vollständig erhalten werden.
Nach erfolgter Parodontitistherapie und Aufnahme in den UPT-Recall wurden entzündungsfreie Verhältnisse geschaffen. Fünf Monate post extractionem wurde eine DVT-Aufnahme angefertigt. Für eine exakte Planung des chirurgischen Eingriffs und die präzise Umsetzung der geplanten Versorgung empfahl sich ein implantatprothetisch orientiertes Backward Planning auf Grundlage der dreidimensionalen Röntgen- bzw. Modelldaten. Auf Basis der dreidimensionalen Daten wurde das Implantatlager beurteilt und es konnte das Implantat (Durchmesser, Länge) simuliert werden.4, 24
Die Analyse ließ auf den weitgehenden Erhalt der Kieferkammkontur schließen und die bukkale Lamelle sowie Zeichen der Reossifikation im Alveolenbereich deuteten auf ein ausreichendes Implantatlager hin (Abb. 2). Im einfachen Viewer und Simulationsprogramm wurde ein 11 mm langes Quattrocone-Implantat mit Durchmesser 3,8 mm ausgewählt. Aufgrund der Zahnwurzel-ähnlichen Konizität konnte die Spitze nach vestibulär geschwenkt werden, während der krestale Durchmesser nach palatinal platziert wurde, um hier eine ausreichend starke Knochenwandung nach vestibulär zu belassen.
Achteinhalb Monate nach Zahnentfernung wurde die Implantation durchgeführt, eine Sofortversorgung war anvisiert. Die Schnittführung unter Erhalt der mesialen und distalen Papillenanteile erfolgte bogenförmig. Nach Deepithelisierung eines Rollläppchens und Split einer kleinen Tasche konnte auch dieses Weichgewebe zur Aufpolsterung der vestibulären Kontur über eine Matratzennaht eingezogen und damit sinnvoll genutzt werden (Abb. 3).
Fünf Monate nach Extraktion ist im Oberkiefer mit einer geringen Knochendichte zu rechnen, was der transversale 3D-Schnitt bestätigte. Um den Knochen maximal zu verdichten, wurde die Aufbereitung in der Osseodensification-Technik (Densah-Bohrer-Technologie) gewählt. Dabei erfolgt die Aufbereitung im Linkslauf unter Wassersäule nicht schneidend, sondern verdrängend (Abb. 4) und es konnte am Knochen entlang der gesamten Aufbereitungslänge durch einen hydrodynamischen Prozess autotransplantiert werden, unterstützt durch ständiges Spülen. Das Verfahren erleichtert es, Perforationen oder Verletzung anatomischer Strukturen zu vermeiden. Zudem verbessert es die Knochendichte und erhöht die Implantatstabilität.16, 26
Im vorliegenden Fall konnte bei ausreichender Knochenkontur die Umsetzung der einfachen 3D-Planung ohne weitere Aufklappung freihand erfolgen: Nach Pilotbohrung auf Länge wurde auf Linkslauf geschaltet und alternierend in Abstufungen leicht unterdimensioniert zum Implantatdurchmesser aufbereitet. Die minimalinvasive Verdichtung der noch schwach ausgeprägten Knochenstruktur ist auf der Aufnahme des präparierten Implantatbettes zu sehen (Abb. 5).
Quattrocone-Implantate können nach Bohrprotokoll mit zwei Bohrschritten gesetzt werden, bei größeren Durchmessern wird eine Zwischenbohrung empfohlen.23
Die dreischneidigen Stufenbohrer sind auf die Implantataußenform abgestimmt. Für den knöchernen Heilungsprozess ist eine reduzierte Anzahl der Bohrungen von Vorteil, denn mehrstufiges Bohren des Knochens erzeugt deutlich höhere Temperaturen als eine geringstufige Technik.2, 9, 10, 18 Eine thermische bedingte Nekrose verstärkt Resorptionsvorgänge und den Knochenabbau.5, 28 So können hohe Knochentemperaturen beim Bohrvorgang in verminderter Stabilität und einer Lockerung inserierter Implantate resultieren.19, 26 Wie oben ausgeführt, erzielt die wurzelförmige Kontur des QuattroconeImplantats verbunden mit einem progressiven Makrogewinde eine hohe Primärstabilität auch bei eingeschränkter Knochenqualität. Die Insertion (Abb. 6) erfolgte maschinell und mit Handratsche mit einem Drehmoment von ca. 50 Ncm.
Ein Insertionsdrehmoment von mehr als 35 Ncm verringert während der initialen Einheilphase die Gefahr von Makrobewegungen an der ImplantatKnochen-Grenze, beispielsweise durch Zungen- oder Wangendruck. Studien belegen, dass während der Osseointegration dentaler Implantate Mikrobewegungen bis zu einem Schwellenwert von ca. 150 μm toleriert werden und eine erfolgreiche Osseointegration stattfindet.7, 8
Damit war die Möglichkeit gegeben, eine Sofortversorgung zu realisieren. Um das Weichgewebe leicht zu verdrängen, wurde für kurze Zeit ein Gingivaformer eingebracht. Eine Titanbasis mit 2 mm Höhe (Abb. 7) gewährleistet zusätzlich zum Platform Switching der Implantatschulter ausreichend Abstand zwischen Knochen und Klebefuge. Zudem kollidiert die konkave Form des Abutments weniger mit der Kontur des umgebenden Knochens.
Patienten schätzen Vorgehen, die es ermöglichen, die Behandlungsdauer zu verkürzen und die Anzahl der belastenden Eingriffe auf ein Minimum zu reduzieren. So ist es in den vergangenen zehn Jahren zu einer annähernden Verdopplung der einzeitigen Verfahren und Verdreifachung von Sofortversorgungsprozeduren gekommen.17 Im vorliegenden Fall entfielen unter Einsatz des „One Abutment – One Time“-Prinzips der Patientin die Eröffnungsoperation, die Gingivaausformung und Irritationen auf Implantatschulterniveau in Verbindung mit Abformpfosten- und Gingivaformerwechsel. Das „One Abutment – One Time“-Konzept erleichtert es, das Weichgewebe prothetisch zu stützen und vermeidet eine Belastung durch unnötige Eingriffe.3, 15
Im Beispielfall ermöglichte der Scanbody auf der Titanbasis (Ti-Base von Medentika für Sirona) den intraoperativen Scan (Abb. 8). Nach dem Scan und der Farbbestimmung wurde der Gingivaformer wieder eingesetzt. Die Patientin hatte sich eine zweistündige Pause verdient. In dieser Zeit wurden das Abutment und die Krone (e.max CAD-Block, Ivoclar Vivadent; Abb. 9) sowie ein Langzeitprovisorium aus PMMA (Telio® CAD für Cerec, Ivoclar Vivadent) im CAD/CAM-Verfahren fertiggestellt. Nach der Verklebung der Titanbasis mit Multilink® (Ivoclar Vivadent) wurde das fertige Hybridabutment samt Schraube sterilisiert, im Implantat definitiv verschraubt (Abb. 10) und mit dem Langzeitprovisorium (Abb. 11) ohne Okklusions- oder Artikulationskontakte versorgt. Das postoperative Orthopantomogramm (Abb. 12) zeigt die optimale Platzierung von Implantat und Hybridabutment. Nach drei Monaten stellte sich eine reizlose und stabile Gingivasituation dar (Abb. 13), und die definitive e.max-Krone (Abb. 14) konnte auf dem identisch farbigen Abutment desselben Materials epigingival mit dem Composite-Zement Panavia™ V5 (Kuraray) verklebt werden (Abb. 15).
Wurzelförmiges Design, progressives Gewinde, bewährte SLA-Oberfläche, konische Verbindung zwischen Implantat und Abutment und konsequentes Platform Switching: Das sind die wesentlichen Merkmale des Quattrocone-Implantatsystems, die in der Praxisroutine überzeugen und nachhaltig erfolgreiche implantatprothetische Ergebnisse gewährleisten. Auch in Fällen mit weicherem Knochenlager, schmalem Kieferkamm und in schmalen Lücken kann mit reduziertem Bohrprotokoll überdurchschnittlich primärstabil und gleichzeitig knochenschonend versorgt werden. Eine Besonderheit stellen die Quattrocone30-Implantate dar, die eine um 30° abgeschrägte Implantatschulter für die angulierte Insertion bieten und damit ein möglichst minimalinvasives Vorgehen ohne aufwendige Kieferkammaugmentationen ermöglichen. Während das Quattrocone RI auch für den Einstieg in die Implantologie geeignet ist, sofern die anatomischen Gegebenheiten (Nervnähe, Kieferhöhle) den chirurgischen Eingriff nicht limitieren, ist das Quattrocone30 (AI) aufgrund des Indikationsbereichs eher für erfahrene Kollegen zu empfehlen. Auf der Basis eigener mehrjähriger klinischer Erfahrung mit Quattrocone und Quattrocone30 lässt sich zusammenfassen, dass das innovative System eine sehr individuelle und personen- und situationsbezogene Implantologie ermöglicht. Dies gilt für Einsteiger wie auch Fortgeschrittene mit hohen Ansprüchen an Innovation und Qualität, nicht zuletzt was das implantatprothetische Abutmentportfolio angeht.
Ein besonderer Dank geht an Zahntechnikerin Eva Kraft (Bodensee Zahnärzte, Markdorf) für die konstruktive und erfolgreiche Zusammenarbeit.
Dieser Beitrag ist im Implantologie Journal erschienen.
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